testpagina

Testpagina conditional fields

Met onderstaand formulier kun je je aanmelden voor een warmtescan van je woning en daarna een (gratis) gesprek met een energiecoach.
Om in aanmerking te komen voor korting en andere voordelen kun je je via dit formulier desgewenst ook aanmelden als lid van energiecoöperatie Weesp Eco Energie.

Voor het maken van een warmtescan vragen we een bijdrage:

€25,- als je lid bent of lid wilt worden van Weesp Eco Energie
€50,- voor niet-leden.

Rubrieken met * altijd invullen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Straat (zonder huisnummer) *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Bouwjaar woning (ongeveer) *

Wat is de reden dat je een energiecoach op bezoek wilt? *

IBAN rekeningnummer *

IBAN ten name van *

Kosten warmtescan *

Ben je lid van energiecoöperatie Weesp Eco Energie? *Ja, ik ben lidNee, ik wil lid wordenNee, ik wil geen lid worden

Ik ga akkoord met de jaarlijkse contributie van €12 voor het lidmaatschap automatisch af te schrijven van het hierboven ingevulde rekeningnummer, voor het eerst in januari 2022. *

Ik ga akkoord met een eenmalige incasso van €25 voor de warmtescan af te schrijven van het hierboven ingevulde rekeningnummer. *

Ik ga akkoord met een eenmalige incasso van €50 voor de warmtescan af te schrijven van het hierboven ingevulde rekeningnummer. *

De incasso van de warmtescan vindt achteraf plaats en alleen als we een warmtebeeld en rapportage hebben kunnen maken en opgestuurd hebben.

Als je aangeeft dat je op de hoogte gehouden wilt worden, dan ontvang je onze nieuwsbrief of een e-mail over onze projecten, activiteiten, informatiebijeenkomsten of collectieve inkoopacties.
Yes, ik wil op de hoogte worden gehouden.

Ik ga akkoord met het privacybeleid van Weesp Eco Energie. *

Testpagina conditional fields

Weesp Duurzaam

Weesp Eco Energie

Menu

Meer weten?